Maria Sorescu, Vaslui: ”Fratele meu, în vârsta de 68 de ani a fost operat din cauza unui diverticul inflamat care sângera foarte tare. El avea probleme de mai mult timp, dar noi le-am pus pe seama faptului ca în ultimii ani s-a îngrasat destul de mult. Se plângea de dureri abdominale, constipatie, stare de greata si varsaturi si, uneori, avea sânge rosu în scaun. Apoi a fost acea sângerare abundenta care ne-a speriat pe toti si care a necesitat interventie chirurgicala. Pâna ca el sa aiba aceasta problema, noi nici nu auzisem de diverticulita. Nici acum nu stim prea multe si, de aceea, am vrea sa aflam cât mai multe informatii despre aceasta problema de sanatate”. Prof. Univ. Dr. Eugen Târcoveanu, medic primar chirurg, Clinica I Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgente ”Sf. Spiridon”, Iasi: ”Diverticulii colonului sunt pungute de mucoasa care ies prin orificii de mici dimensiuni din peretele colonului. Prezenta mai multor diverticuli este denumita diverticuloza - o boala care apare, de obicei, la vârste medii, dupa 40 ani. Date recente indica o incidenta în crestere la nivelul întregului glob. Prevalenta acestei afectiuni creste odata cu vârsta. În SUA, o treime dintre adultii sub 50 de ani prezinta diverticuloza si peste doua treimi din populatia peste 80 de ani prezinta diverticuli la colonoscopie. Majoritatea pacientilor (80-) ramân asimptomatici întreaga viata. Diverticuloza colica este cea mai frecventa descoperire endoscopica, deci incidenta ei a crescut si prin efectuarea din ce în ce mai frecventa a acestei explorari de catre gastroenterologi. Factorii care au fost asociati cu aparitia diverticulozei includ vârsta si dieta. Factorul de risc cel mai important pentru aparitia bolii diverticulare este dieta saraca în fibre specifica în Europa de Vest si Statele Unite. La noi diverticuloza era foarte rara în trecut, dar incidenta ei a crescut în zilele noastre prin schimbarea obiceiurilor alimentare. Aparitia diverticulilor colonici mai este legata de obezitate, consumul de tutun, lipsa activitatii fizice, consumul de alimente bogate în grasimi nesaturate si carne rosie, constipatia, abuzul de antiinflamatoare sau substantelor opioide. Este nevoie de o presiune crescuta pentru a împinge materiile fecale dure, fortând si determinând aparitia pungilor diverticulare prin peretele colonului. Cea mai frecventa localizare a bolii diverticulare este la nivelul colonului sigmoid, dar diverticulii pot fi prezenti si la nivelul colonului drept si, în unele cazuri, pe toata lungimea colonului. Desi, diverticuloza colonica este o afectiune foarte frecventa a colonului, diverticulii sunt simptomatici doar la 20- din cazuri. Pacienti acuza simptome de tipul: dureri abdominale (crampe), în cadranul inferior stâng si modificari ale tranzitului intestinal, precum constipatie, diaree, alternanta de diaree si constipatie si, uneori, hemoragie digestiva inferioara. Examenul clinic este, de cele mai multe ori, negativ sau poate decela o usoara aparare. Explorarea endoscopica identifica prezenta diverticulilor. Si colonoscopia virtuala prin CT poate pune diagnosticul. Tratamentul include modificari dietetice cu cresterea aportului de fibre alimentare ingerate sau administrarea de suplimente cu fibre. Daca boala necomplicata este diagnosticata si tratata de gastroenterolog si la Iasi este cel mai vechi si cel mai bun Institut de Gastroenterologie din tara la Spitalul „Sf. Spiridon”, complicatiile sunt de resort chirurgical: diverticulita cu posibilitatea perforatiei libere (peritonita fecaloida grava) sau acoperite, hemoragia diverticulara, stenoza inflamatorie a colonului si fistule colo vezicale. Diverticulita este inflamatia unuia sau a mai multor diverticuli ce se poate extinde la tesuturile de vecinatate. Inflamatia este initiata de obstructia coletului diverticular de catre un coprolit. Aceasta obstructie determina fie o microperforatie ce induce inflamatia peretelui colic, fie o perforatie mai mare ce se extinde în tesutul pericolic. Diverticulita acuta poate avea grade diverse de severitate si poate fi clasificata în diverticulita complicata sau necomplicata. Diverticulita necomplicata are ca manifestari clinice durerea în cadranul inferior stâng cu instalare subacuta, febra, tulburari de tranzit (constipatie sau diaree) si, uneori, palparea unei formatiuni abdominale. Manifestarile clinice ale diverticulitei complicate sunt determinate de consecintele perforatiei diverticulare: formarea de abcese, fistule, perforatia libera în peritoneu si obstructia partiala sau totala a lumenului colic, hemoragie digestiva inferioara. Pacientii care dezvolta un abces au, de obicei, aceleasi manifestari clinice ca pacientii cu dive1ticulita necomplicata, dar exacerbate: durere în cadranul inferior stâng, febra, aparare musculara si leucocitoza. Pacientii cu perforatie libera se prezinta cu semne de peritonita generalizata. În aceste cazuri, investigatiile imagistice deceleaza un volum mare de aer liber sau lichid intra peritoneal. Bolnavii pot prezenta semne de soc septic si instabilitate hemodinamica. În cazul unei stenoze diverticulare, pacientul va prezenta semne de ocluzie a intestinului gros, respectiv distensie abdominala si zgomote hidroaerice. În ambele complicatii se indica interventia chirurgicala în urgenta. Fistula colo-vezicala este o alta complicatie provocata de diverticulita. Este mai frecventa la barbati decât la femeile care nu au avut o histerectomie în antecedente, deoarece uterul actioneaza ca o bariera între colon, vezica urinara si vagin. Femeile la care s-a practicat o histerectomie pot dezvolta o fistula colo-vezicala sau colo-vaginala. Aparitia unei fistule se manifesta prin diaree, eliminare de materii fecale prin vagin (fistula colo-vaginala), pneumaturie sau infectii urinare repetate (fistula colo-vezicala). Fistula colo-cutanata este foarte rara. Protocolul de diagnostic include computer-tomografia si celioscopia pentru a exclude alte leziuni ale mucoasei colice, precum cancerul. Prezenta de aer în vezica urinara sau materii fecale sustine diagnosticul de fistula colo-vezicala. Deoarece simptomatologia bolii diverticulare este foarte apropiata de cea a cancerului colorectal, în primul rând, testele efectuate au ca scop principal excluderea unui cancer. Tratamentul bolii diverticulare depinde de gravitatea situatiei si de existenta sau nu a procesului infectios al diverticulitei. De cele mai multe ori, diverticulita usoara poate fi tratata cu antibiotice si o dieta lichida. Pe de alta parte, unui pacient cu numeroase episoade de diverticulita necomplicata într-un an ce necesita spitalizare, este mai probabil sa îi fie recomandata o rezectie de colon sigmoid în conditii elective, dupa o discutie detaliata în care îi sunt explicate riscurile asociate interventiei si beneficiile asteptate. Abcesele de mici dimensiuni adiacente colonului sau dezvoltate la nivelul mezocolonului pot raspunde la repaus intestinal si administrare de antibiotice si metronidazol intravenos. Abcesele de mari dimensiuni (>5 cm) sunt tratate prin drenaj percutan, prin radiologie interventionala, asociat repaosului intestinal si antibioterapiei IV. Acesti pacienti sunt sfatuiti ca, la remisiunea abcesului, sa ia în considerare sigmoidectomia cu anastomoza per primam, deoarece 40- dintre pacientii neoperati vor dezvolta un abces recurent. Tratamentul de prima intentie la pacientii cu fistule, în contextul bolii dive11iculare, este cel chirurgical. Pentru fistulele colovezicale, sutura primara a vezicii urinare si rezectia colonului sigmoid cu anastomoza reprezinta modalitatile obisnuite de tratament. În mod similar, în cazul fistulelor colovaginale, tratamentul consta în desfiintarea fistulei cu rezectia sigmoidiana cu anastomoza primara; orificiul vaginal se va închide chirurgical. Pacientii care se prezinta cu perforatie libera intra peritoneala sau cu obstructia colonului sunt operati în regim de urgenta. Cea mai frecventa interventie este operatia Hartmann. Colonul sigmoid afectat este rezecat si se realizeaza o colostomie terminala (anus iliac stâng temporar). Continuitatea digestiva se va restabili într-o interventie ulterioara dupa 6 luni. Pacientii cu hemoragie digestiva inferioara de cauza diverticulara se prezinta cu sângerare rectala nedureroasa, cu sânge rosu aprins sau rosu închis, în cantitate variabila. În functie de volumul de sânge pierdut, pacientul va prezenta semne si simptome de instabilitate hemodinamica si soc, precum hipotensiune arteriala si tahicardie. Exista mai multe strategii de diagnostic în evaluarea unei hemoragii digestive inferioare, dintre care colonoscopia este cea mai folosita, deoarece poate fi atât diagnostica, cât si terapeutica. Daca hemoragia continua sau nu poate fi controlata cu ajutorul colonoscopiei, urmatorul mijloc de diagnostic folosit este angiografia mezenterica utila în detectarea sursei unei hemoragii moderate sau severe, care înseamna o pierdere de sânge de cel putin 0,5 mL/minut. Identificarea sursei hemoragice orienteaza asupra segmentului colic care este necesar a fi rezecat. Majoritatea hemoragiilor cu origine diverticulara sunt controlate prin tratament conservator ce include repletie volemica si administrare de hemostatice. Investigatiile invazive în scop diagnostic si terapeutic sunt indicate atunci când hemoragia persista si când este necesara transfuzia de produse sangvine sau în situatia instabilitatii hemodinamice aparute în ciuda resuscitarii adecvate. Atunci când în timpul colonoscopiei se observa sângerare activa la nivelul unui diverticul, aceasta poate fi controlata cu ajutorul clipurilor, prin electrocoagulare sau prin injectare de adrenalina. Atunci când locul hemoragiei nu poate fi identificat sau hemoragia nu poate fi oprita, arteriografia mezenterica poate fi folosita în scop terapeutic prin injectarea pe cateterul de angiografie a vasopresinei tintit la locul hemoragiei; în 80- dintre cazuri, hemoragia se opreste. Deoarece mai mult de 50- dintre pacienti vor resângera, injectarea de vasopresina este folosita ca o masura de temporizare, permitând resuscitarea adecvata a pacientilor si apoi efectuarea rezectiei colice la un interval de 8-12 ore, când pacientul este mai stabil. Similar, embolizarea transarteriala cu ajutorul spiralelor poate fi folosita pentru a opri hemoragia acuta, dar este asociata cu un risc de 6-22- de ischemie si infarctizare a colonului interesat. In situatia în care hemoragia nu se opreste, este indicata rezectia segmentului de colon afectat. Prin urmare diagnosticul si tratamentul bolii diverticulare se face în echipa multidisciplinara formata din gastroenterolog, chirurg, specialist terapie intensiva”.
