Dr. Delia Reurean Pintilei, medic primar Diabet, Nutritie si Boli Metabolice: Daca în anul 2021 aniversam centenarul descoperirii insulinei, în 2022 celebram centenarul introducerii acesteia în tratamentul persoanelor cu diabet. Terapia cu insulina a salvat si continua sa salveze vieti, iar modul de administrare este astazi mult mai facil de acceptat si de gestionat de catre cei care au nevoie. Terapia cu injectii multiple de insulina reprezinta standardul de aur în tratamentul diabetului zaharat cu necesar de insulina de multi ani, asigurând, daca este corect aplicata, valori normale ale glucozei din sânge, cresterea si dezvoltarea normala a copiilor si adolescentilor si evitarea aparitiei complicatiilor. Ceea ce ne dorim însa ca pas urmator este o metoda de livrare a insulinei care sa reduca disconfortul injectarilor zilnice multiple, automatizarea calculelor necesare dozarii corecte si la modul general automatizarea cât mai completa a întregului proces terapeutic. Pe scurt ne dorim o pompa de insulina care „învata” si aplica singura informatiile integrate, livreaza insulina automat, si are o interactiune cât mai redusa cu utilizatorul. Aceasta deoarece diabetul zaharat tip 1 nu ofera pauze în gestionare si necesita atentie continua, interferând puternic cu viata de zi cu zi. În acest moment suntem foarte aproape de acest deziderat, în România existând si fiind utilizate sisteme automate de livrare a insulinei. Cel mai performant dintre acestea este Sistemul Minimedtm 780g, sistemul de pompa de insulina cu rata bazala autoreglabila si dozaj pentru autocorectie. Ce face acest sistem pe scurt? Regleaza automat dozele de insulina necesare atât în timpul zilei cât si în timpul noptii în functie de valorile glucozei din sânge, pe care le înregistreaza un senzor integrat în acest sistem. Sunt indicate persoanelor cu un deficit insulinosecretor absolut, adica celor a caror secretie de insulina este absenta si necesita injectii multiple pentru mentinerea în limite normale a valorilor glicemiei. Cine beneficiaza cel mai mult de utilizarea acestor dispozitive? Copiii sunt, în mod special, expusi riscului de a avea variabilitate glicemica mare întelegând prin acest termen un nivel periculos de scazut al zaharului din sânge (adica hipoglicemie) alternând cu un nivel ridicat al zaharului din sânge (adica hiperglicemie). Studiile au stabilit relatii de cauzalitate între hiperglicemia prelungita la copiii cu diabet zaharat de tip 1 si reducerea capacitatii de concentrare si ulterior performante scolare mai reduse. Pentru a gestiona nivelul glicemiei la copiii cu diabet zaharat tip 1, medicii diabetologi apeleaza din ce în ce mai des la dispozitive care monitorizeaza continuu nivelul de glucoza si elibereaza insulina cu ajutorul pompelor de insulina. Aceste dispozitive administreaza insulina printr-un sistem de infuzie continua si o canula introdusa în piele. Ghidurile actuale de tratament sustin utilizarea tehnologiei în diabet cât mai aproape de diagnostic la pacientii care au capacitatea de utilizare în siguranta a dispozitivului fie singuri, fie cu ajutor din cadrul familiei). Alegerea dispozitivului trebuie facuta în functie de circumstantele, dorintele si nevoile persoanei cu diabet zaharat tip 1. În ceea ce priveste siguranta pompelor de insulina la grupele de vârsta tânara, aceasta este stabilita de peste 15 ani. În special, terapia cu pompa poate fi modul preferat de administrare a insulinei pentru copiii sub 7 ani. Pompele de insulina traditionale utilizate împreuna cu senzorul de monitorizare continua a nivelului glucozei necesita supravegherea permanenta a valorilor glicemiilor copilului si apoi ajustarea manuala a cantitatii de insulina administrata de pompa. Desi net superiore schemelor care utilizeaza injectii multiple cu ajutorul stilourilor de insulina, pompele de insulina traditionale necesita un nivel ridicat de interactiune cu dispozitivul. Ceea ce aduc în plus sistemele de livrare a insulinei “în bucla închisa“ este anticiparea cantitatii de insulina necesara mentinerii glicemiilor în intervalul optim, stoparea eliberarii de insulina înainte de hipoglicemie si reluarea acesteia când glicemia ajunge la valori de siguranta, autocorectiile la fiecare 5 minute când glicemia depaseste valorile tinta. Persoanele care traiesc cu diabet zaharat de tip 1 sau alte forme de diabet în care deficitul de secretie de insulina este absolut sunt nevoite ca pe parcursul a 24 de ore sa ia multiple decizii privind tratamentul: monitorizarea glicemiilor înainte de mese pentru a verifica valoarea acesteia, cântarirea alimentelor care contin carbohidrati, calcularea dozei de insulina în functie de glicemie si cantitatea de carbohidrati, verificarea la 2 ore de la mese a nivelului glucozei în sânge si o noua injectare cu insulina cu o doza calculata daca valorile sunt prea mari. În plus, în caz de glicemii prea mici este necesara corectarea acestora cu o anumita doza de carhohidrati rapizi (suc, zahar, glucoza) sau în hipoglicemiile severe administrarea de glucagon intranazal sau injectabil. Activitatea fizica trebuie sa fie anticipata, dozele de insulina administrate la mesele anterioare efortului fizic se reduc, iar la fiecare jumatate de ora de efort fizic sustinut este necesara suplimentarea cu carbohidrati pentru mentinerea nivelului glucozei în sânge. În acest context, aceste sisteme noi hibrid cu bucla închisa aduc o simplificare fara precedent a vietii acestor pacienti. Sistemul MiniMed™ 780G este primul de acest fel aprobat la nivel mondial, avizat de Asociatia Europeana a Medicamentului în 2020, disponibil si utilizat de pacientii din România din 2021. Acesta este indicat pentru tratamentul persoanelor cu diabet zaharat tip 1 între 7 si 80 de ani. Recent, în urma cu o luna, administratia SUA pentru Alimente si Medicamente (FDA) a aprobat sistemul automat de livrare a insulinei Omnipod 5 (Insulet Corporation), al treilea sistem de administrare a insulinei semi-automatizat în bucla închisa din Statele Unite si primul care nu necesita insertia unui cateter. Livrarea insulinei se realizeaza printrun dispozitiv discret care are un rezervor de insulina si un sistem de injectare încorporate, fara un cateter “ fir” vizibil. Omnipod 5 este autorizat pentru persoanele cu vârsta de 6 ani si peste cu diabet zaharat de tip 1. Aceste pompe de insulina schimba paradigma în insulinoterapie si simplifica viata persoanelor al caror organism nu mai are capacitatea de a secreta insulina. Ce este însa crucial a fi mentionat: niciun dispozitiv folosit în managementul diabetului nu functioneaza optim fara educatie specifica, instruire si urmarire continua si sustinuta din partea echipei medicale. Asteptarile medicilor, pacientilor cu diabet si ai celor care îi îngrijesc de la aceste dispozitive vor fi atent calibrate, deoarece fara implicarea utilizatorului în comunicarea cu dispozitivul rezultatele obtinute nu vor fi optimale. Aceste sisteme nu vindeca diabetul. În ceea ce priveste cei mai mici pacienti, pentru montarea unui astfel de dispozitiv sunt necesare ore de educatie medicala specifica în care întreaga familie este instruita cu privire la conditiile de utilizare în siguranta a acestora, iar incapacitatea de însusire a acestor notiuni reprezinta o indicatie ferma de amânare a procedurii. Este necesara o anumita doza zilnica minima de insulina de la care aceste sisteme pot functiona, de aceea în cazul copiilor care utilizeaza doze foarte mici, montarea acestora va fi de asemenea amânata. Un pacient care îsi doreste o pompa de insulina este de asemenea un pacient care întelege si este de acord ca cel putin în primele saptamâni sa îsi viziteze mai des echipa medicala si sa se monitorizeze mai strict. Nu de putine ori asteptarile nerealiste au dus la deceptii legate de performantele acestor dispozitive din partea pacientilor si apartinatorilor. Un exemplu în acest sens sunt cei dezamagiti de necesitatea de a masura glicemia din deget atunci când au un senzor de glucoza montat. Glicemiile din sânge capilar sunt necesare înca deoarece senzorul monitorizeaza glucoza din tesutul interstitial (adica din locul de insertie al senzorului, în piele) iar testul de glicemie masoara glucoza din sânge - sunt doua compartimente diferite. Din acest motiv, valorile din senzor sunt în urma celor din sânge. Producatorii acestor dispozitive precizeaza aceste aspecte clar în manualul de utilizare. În final, ceea ce merita însa sa retinem este ca avem disponibila în Iasi si în România tehnologie cu care putem aduce schimbari majore în viata celor cu diabet insulinonecesitant, stim sa o utilizam în siguranta, avem echipe medicale performante la nivel local si national, dar procesul de montare si urmarire se face în echipa medic-pacient cu responsabilitate din partea ambelor parti, prin colaborare deschisa.
